Hvad er grøn stær ?
Hvor højt tryk der skal til for udviklingen af synsfeltsdefekterne synes meget individuelt. Et tryk mellem 21 og 30 måles hyppigt ved diagnosticeringen af grøn stær, men selv med lavere tryk kan der opstå defekter. På den anden side måles tryk af samme størrelse hos mennesker, der aldrig udvikler grøn stær. Dvs. andre faktorer end forhøjet tryk betyder noget for udviklingen af synsfeltsdefekterne. Hos en større gruppe af glaucompatienterne synes der således at være sygelighed i synsnervehovedet, der selv ved normale tryk ødelægger de nervetråde, der danner vores synsfelt.
Nervetråde, der er beskadiget, erstattes ikke af andre, dvs. at de defekter, der er kommet forbliver, selvom trykket sænkes som led i behandlingen.
Årsagen til at trykket stiger er ofte kompromitteret afløb fra øjet. Afløbet foregår hovedsagelig gennem et kanalsystem (trabekelværket), der er lokaliseret i vinklen mellem regnbuehinden og hornhinden.
Ved simpel grøn stær er forløbet som regel snigende, symptomløst ? evt. blot med uspecifik hovedpine. Det centrale syn er upåvirket og eventuelle synsfeltsdefekter ligger i begyndelsen perifert. Disse defekter er ofte forskelligt udviklet i de to øjne, og den velbevarede del af det perifere syn i de to øjne supplerer hinanden, hvorfor defekterne først opdages sent af patienten selv.
En sjældnere form for grøn stær er akut grøn stær. Her er årsagen at afløbet fra øjet hurtigt aflukkes, idet regnbuehinden presses ud mod hornhinden. Afløbet fra øjet er netop lokaliseret mellem disse to strukturer. Ved en sådan aflukning stiger trykket som en selvforstærkende proces. Dette giver store subjektive gener.
Omtrent en procent af befolkningen over 45 år får grøn stær. Man skal huske, at der er et arveligt moment. Sandsynligheden for at få grøn stær er ti gange større, hvis andre familiemedlemmer har sygdommen. Man bør derfor være påpasselig med at få foretaget en undersøgelse, hvis der er en familiær disposition.
Myope (nærsynede) synes at have forøget risiko for grøn stær, endvidere ses en forskel inden for de forskellige racer. Enkelte hjerte-kar sygdomme øger lige-ledes risikoen for grøn stær udvikling.
Andre sygdomme kan beskadige øjets afløb, og kan give sekundær grøn stær.
Sukkersygeforandringer i kammervinklen kan give sekundær grøn stær. Udfældninger betinget af regnbuehindebetændelse (irit) kan ligeledes aktivere sygdommen.
Diagnose og kontrol
Ved akut grøn stær har patienten tydelige symptomer med smerte, forringet syn i form af tågesyn og evt. regnbuesyn.
Øjenlægen iagttager det røde, ofte lyssky øje med dilateret pupil, visus er nedsat. Øjet føles hårdt, ved trykmåling findes ofte et tryk på mellem 40 og 70. Forreste kammer er næsten ophævet, idet iris ligger mod cornea perifert.
Ved simpel grøn stær er symptomerne som anført få eller ingen og patienten kommer mange gange i anden anledning.
Øjenlægen iagttager:
-
Visus (synsstyrken), der som regel er godt.
-
Øjentryk, der ofte er over 25. Det er nødvendigt, at undersøge øjentrykket på forskellige tidspunkter af dagen, idet der er en stor, individuel variation af trykket dagen igennem. Ofte vil morgentrykket være det højeste.
-
Synsnerven (papillen) er lidt bleg, ofte dyb , presset let ud af øjet (escaveret). Nervetrådslaget kan fornemmes udtyndet (ved fotografering med rødfrit lys kan man iagttage meget tidlige forandringer i nervetrådslaget).
-
Ved gonioscopi (en undersøgelse med et kontaktglas med skråtstillet spejl, der tillader iagttagelse af kammervinklen mellem regnbuehinden og hornhinden) ses normale forhold ved simpelt grøn stær.
-
Ved akut glaucom er vinklen og hermed afløbet lukket.
-
Undersøgelse af synsfelt viser defekter i synsfeltet. De tidlige ses som regel som øvre defekter, senere bliver en større og større del af det perifere område medinddraget. I de sene stadier iagttages kikkertsynsfelt, hvor patienten kun kan se få grader udenfor centrum. Selv her ses visus næsten normalt centralt.
Når diagnosen er stillet og behandlingen påbegyndt, skal patienten kontrolleres med regelmæssige mellemrum. I begyndelsen hver tredie måned, senere hvert halve år eller evt. med endnu større interval, hvis sygdommen er stabil og patienten har en god compliens (dvs. følger behandlingen).
Ved kontrollerne udføres samme undersøgelser som ved diagnosen. Væsentlig er naturligvis den fortsatte registrering af synsfeltdefekten. Denne undersøgelse foretages nu hyppigst med et computerstyret perimeter, således at undersøgelserne er sammenlignelige. Et computerprogram kan foretage sammenligninger og afdække udviklingen.
Hvis synsfeltsdefekterne bliver større, er behandlingen insufficient og må intensiveres. Også her er det nødvendigt at vurdere om patienten følger behandlingen.
Behandling
Behandlingen af grøn stær kan foretages såvel medicinsk som kirurgisk. Den medicinske behandling vælges primært undtagen ved akut grøn stær, hvor en simpel, kirurgisk behandling ofte kan kurere sygdommen.
Medicinsk behandling:
Præparat grupperne i alfabetisk rækkefølge:
-
Adrenerge præparater
-
Beta blokkere
-
Carbon anhydrase hæmmere
-
Parasympathomimetika
-
Prostaglandiner
-
Kombinerede dråber
1. Adrenerge præparater
Forbedrer afløbet fra øjet og/eller hæmmer kammervandsproduktionen.
Non selektive: Diprivefrin (Propine, Diprivefrin)Alpha-2 selektive: Apraclonidin (Iopdine) (kun til kortvarig brug)Brimonidin (Alphagan), øger endvidere et alternativt afløb (det uveosclerale). En mulig neuroprotektion angives.
2. Beta blokkere
Betablokkere mindsker kammervandsproduktionen (Aquinil, Arteoptic, Betagan, Betoptic, Optimol, Timacar, Timacar depot)
3. Carbon anhydrase hæmmere
mindsker kammervandsproduktionen, men synes samtidig at forbedre blodgennemstrømningen i synsnervehovedet
Lokal behandling:
Dorzolamid (Trusopt)Brinzolamid (Azopt)
Systemisk behandling:
Acetazolamid (Diamox, Glaupax, Oralcon)
4. Parasympathomimetika (Pilocarpin)
Øger afløbet gennem trabekelværket.
5. Prostaglandiner (Xalatan)
Øger afløbet fra øjet på en alternativ måde gennem det uveo-sklerale afløb
6. kombinerede stoffer
Betablokkere & pilocarpin (Fotil, Timpilo)Betablokkere & carbonanhydrase (Cosopt)Nye kombinationspræparater er på vej.
Operation, herunder laserbehandling
Disse behandlinger benyttes når medicinsk behandling ikke er tilstrækkelig eller behandlingsbivirkningerne acceptable.
Laserbehandling kan gives i form af en argonlaserbehandling, rettet mod kammervinklen. Ved denne behandling forøges afløbet fra øjet gennem kammervinklen.
Ved snævervinklet glaucom, herunder akut glaucom, kan man med en YAG-laser skyde et hul perifert i iris (iridotomi), således at man får en alternativ åbning til pupillen mellem forreste og bagerste kammer. Herved forhindrer man aflukningstilfælde.
Den nyeste laserbehandling er en holmium-laserbehandling, hvis formål er en fistulerende operation, der tillader kammervandet at løbe fra bagerste kammer gennem en iridotomi og videre gennem en scleral tunnel til conjunktiva, hvorfra det spontant vil forsvinde. Dette afløb er således helt anderledes end det vanlige afløb fra øjet, idet det går udenom kammervinklen. Resultaterne er endnu ikke opmuntrende.
Princippet for denne behandling er den klassiske, kirurgiske goniotrepanation.
Goniotrepanation er en kirurgisk operation. Man laver her en ny afløbskanal fra øjets indre og ud under øjets slimhinde. Der findes flere lignende operationer med lignende princip. Succesen med disse operationer er vel omkring 60-70 % hvilket er årsagen til, at man vælger denne behandlingsform sidst og foretrækker den medicinske behandling.
Afrunding
Behandlingen af grøn stær er gennem de sidste 20 år blevet tiltagende god.
Mange nye stoffer og laserbehandlinger har bedret situationen. Specielt indenfor de sidste år har vi fået flere nye, yderst effektive stoffer til behandling af glaucom, vel at mærke stoffer, der har helt nye virkningsmekanismer for tryksænkning. En stofgruppe har også en direkte virkning på gennemblødning af synsnervehovedet, der nok har en væsentlig betydning for sygdomsbilledet.
En stofgruppe anfører neuroprotektion (»nervebeskyttelse«) som yderligere virkningsmekanisme.
Behandlingen er blevet mere patientvenlig, enkelte stoffer skal kun gives én gang dagligt.
Flere yderst effektive kombinationspræparater er udviklet og flere er på vej.
Nye medicamina er på vej, og laserbehandlingen bliver bedre. Vores viden om den multifaktorielle sygdom grøn stær er bedret. Dette gælder både for behandlere, men så sandelig også for de personer der har sygdommen. Hertil kommer at bivirkningerne ved behandlingen er langt mere tålelig end
tidligere. Dette bevirker nok at flere kan og vil følge behandlingen. Dette er årsagen til at patienterne i dag bevarer synet 10-20 år længere end de gjorde for 25 år siden.
Et væsentligt problem, der står tilbage at løse, er opsporingen af grøn stær. En væsentlig procentdel af patienter med grøn stær går rundt med uerkendt sygdom. Disse opdages mange gange tilfældigt, når de henvender sig til øjenlæge af andre årsager. Mere information om sygdommen vil forhåbentlig bevirke, at flere sygdomstilfælde diagnostiseres i så god tid, at den relevante behandling kan iværksættes og sygdommen kan bremses.