Inkontinens hos kvinder Artikel

Inkontinens - evnen til at holde på vandet - inddeles i to hovedtyper; stressinkontinens og urge (trængnings)-inkontinens. Der findes også blandinger af begge typer.

Opstår, når blærens lukkemuskel ikke kan holde tæt, når trykket i blæren øges. Den er karakteriseret ved, at man har svært ved at holde på vandet i forbindelse med fysisk anstrengelse fx nys, hoste, hoppen, løb osv. Ofte skyldes det skader på bækkenbund opstået i forbindelse med fødsel, derudover kan der være forværrende faktorer, f.eks. overvægt eller kronisk bronkitis.

Udredningen foregår hos egen læge eller praktiserende gynækolog og omfatter sygehistorie, gynækologisk undersøgelse, urin-undersøgelse, væske-vandladningsskema og evt. ble-vejningstest. Ud fra disse oplysninger kan lægen ordinere behandling: kvinder i eller efter overgangsalderen har ofte gavn af lokal hormonbehandling kombineret med knibeøvelser - helst instrueret af specialiseret fysioterapeut. Desuden gives gode råd om drikkevaner samt blæretræning. En "intravaginal device" kan forsøges (se senere). Der findes også medicinsk behandling. Hvis effekten er utilstrækkelig kan operation (TVT, TVT-O), eller "injektionsbehandling" tilbydes på specialafdeling (se senere).

Kaldes også trængningsinkontinens eller overaktiv

blære = OAB. Her er problemet en overaktiv blæremuskel med uvarslede og uhæmmede sammentrækninger. Patienten oplever det som pludselig, stærk vandladningstrang eller "når jeg skal, så skal jeg". Tilstanden ses med tiltagende hyppighed efter overgangsalderen.

Hvis man ikke ligefrem er inkontinent, taler man om urgency (trang). Udredningen er den samme som ved stressinkontinens. Behandling er en lidt anden, dog starter man også ofte her med lokal hormonbehandling til kvinder i overgangssalderen foruden bækkenbundstræning. Derudover blæretræning og endelig medicinsk behandling.

Når en kvinde søger læge med problemet inkontinens, er det vigtigt bl.a. via sygehistorien at afgøre, hvilken form for inkontinens det drejer sig om. Et skema til at skelne mellem stress- og urgeinkontinens kan ses i fig 2 .

Ved den gynækologiske undersøgelse afklares om der er udtørrede slimhinder, hvorvidt blæren eller livmoderen er nedsunken, hvordan knibekraften er, om der er svulster i det lille bækken (ved nyopstået inkontinens er det vigtigt at erindre, at 10% af alle tilfælde af kræft i æggestokkene debuterer med urgeinkontinens).

Man undersøger urinen for at udelukke blærebetændelse, samt blod eller sukker i urinen.

Efter at have udelukket at faktorer som infektion, medicinindtagelse, sukkersyge og lignende er årsag til patientens problem, skal hun udfylde et væske-vandladningsskema i 2-3 døgn for objektivt at kunne vurdere væskeindtag, antal vandladninger og omfanget af inkontinensen. Er væskeindtaget over 2 liter, bør dette som noget af det første bringes under de 2 liter, når der er et inkontinensproblem. Over 8 vandladninger om dagen og/eller mere end 1-2 om natten er for mange.

Visse firmaer leverer gratis målebægere som kan udleveres til patienterne, på fig. 4 ses 4 typer - den "mexicanske hat" uddeles kun til læger, men kan købes hos Kirudan. Bægerne kan rekvireres hos Pfizer, Astellas og Novartis (fig 5). Ved hjælp af blevejningstest foretaget over et døgn, kan man objektivt måle hvor stor urinlækagen er (under 8 gram er normalt). Den omtalte udredning kan foretages enten hos praktiserende læge og/eller i samarbejde med gynækolog. Ved vedvarende blod i urinen bør man foretage kikkertundersøgelse af blæren - dette foretages hos mange praktiserende gynækologer.

Derudover en CT-scanning af nyrerne. En såkaldt urodynamisk undersøgelse, hvor man får sprøjtet vand eller kuldioxyd op i blæren og dernæst får undersøgt trykket i blæren udtømtføres som regel på hospitalet og specielt forud for evt. inkontinensoperation.

Knibeøvelser er en vigtig del af behandlingen af

både stressinkontinens og urgeinkontinens. Der
skal trænes dagligt gennem 3 måneder før resultatet endeligt kan vurderes; f.eks. 20 gode knib à 6-8 sek. varighed, 2-3 gange daglig. Hvis man har svært ved at knibe, kan man blive henvist til en fysioterapeut med særlig interesse herfor (uroterapeut). Der findes vaginalkugler til disse øvelser - Vagitrim - som kan hjælpe med at måle effekten af knibet (fig.6).

Intravaginal "device" (Contrelle Activgard) (fig.7) understøtter lukkemuskelens funktion og er særlig velegnet ved stressinkontinens i forbindelse med sportsudøvelse, dans etc. Buen skiftes dagligt. Der findes også en vaginal tampon - LadyCon til stressinkontinens, (fig. 8).

Vibrationsbehandling har vist lovende resultater og kunne blive et alternativ ved behandling af urgeinkontinens. Akupunktur har også gode resultater og kan være et alternativ ved urgeinkontinensbehandlingen El-stimulation af bækkenbunden anvendes af enkelte gynækologer og fysioterapeuter, men effekten er ikke overbevisende.

Blæretræning er især gavnlig ved urge eller urgeinkontinens, hvor man ofte ser, at kvinden af frygt for ufrivillig vandladning, vænner sig til hyppige små vandladninger og måske ikke får tømt blæren tilfredsstillende. Blæretræning går ud på gradvist at øge intervallet mellem vandladningerne med f.eks. 1/2 time hver uge, stigende til 3-4 timer mellem hver vandladning. Er der tale om ufuldstændig blæretømning instrueres i "double eller triple voiding" dvs. efter vandladning rejser kvinden sig et øjeblik og sætter sig igen for at tømme det sidste - det kan evt. gentages.

Urgency eller urgeinkontinens kan med held behandles medicinsk. Her findes flere præparater på markedet. Detrusiol® Retard gives i doser på 1,4 mg eller 2,8 mg en gang i døgnet.

For nylig er den gamle Detrusitol® tablet (1,4 mg) kommet igen, idet en del patienter havde bedre virkning af den i forhold til Retard-tabletten.

Spasmo-Lyt® var det næste præparat på markedet og doseres med 20 mg x 2 daglig.

Et nyere middel er Vesicare® findes i tabletter på 5 og 10 mg. og doseres med 5 mg dgl. stigende til10 mg ved manglende eller utilstrækkelig effekt efter 2-3 uger.

Kentera® er et plaster mod urgeinkontinens som skal skiftes 2 gange om ugen og er velegnet hvis man har svært ved at sluge piller.

Det nyeste skud på stammen hedder Emselex®, som også findes i 2 styrker; 7,5 mg og 15 mg.

Endelig er der det velkendte gamle middel mod depressioner Imipramin®, som også har en positiv effekt på lukkemusklen - hvorfor det også er velegnet ved blandingsinkontinens. Doseringen er 10-20 mg x 2-3 dgl. Dog er Imipramin® ikke egnet til de helt gamle patienter pga. risiko for hjertekar- bivirkninger.

Det første præparat godkendt til behandling af stressinkontinens har været på banen et par år: Yentreve® - dosereringen er 40 mg x 2 dgl.

Hvis hovedproblemer er natlige vandladninger kan man prøve at give vandrivende medicin kl 17 eller 4-6 timer før sengetid, foruden at frugt- eller væskeindtag efter aftensmaden frarådes.
Er dette ikke nok forsøges med Minirin® 0,1-0,2 mg en time før sengetid.

Der er de senere år udviklet flere "minimalt invasive sammedagskirurgiske" operationstyper for stressinkontinens. Der er to forskellige principper den ene type går ud på at anvende et fyldstof, som kan være væske-baseret eller et silikone-lignende stof, som under synets vejledning via en kikkert sprøjtes ind typisk tre steder langs urinrøret, så urinrøret gøres mere snævert (fig 9). Dette lille indgreb kan udføres med lidt lokal bedøvende gelé, som sprøjtes ind i urinrøret. Der kan være lidt irritation i urinrøret bagefter, men ellers er der ikke ricisi forbundet med indgrebet

Effekten af dette indgreb er afhængig af hvilken type fyldstof, der anvendes men ligger på 40-60%. Indgrebet kan have tidsbegrænset effekt, da nogle typer fyldstof (specielt de væske-baserede) siver ud. Man kan da gentage indgrebet, hvis effekten ikke er tilstrækkelig. Man arbejder i flere firmaer på at udvikle og optimere forskellige typer fyldstoffer.

Den anden operationstype er "slyng-operation" de bedst kendte hedder TVT eller TOT og går ud på at føre et bånd/bændel under urinrøret og på den måde løfte det op, så det igen kan holde tæt. Dette gøres i en kort fuldbedøvelse mens man lægger lokalbedøvelsen, der hvor båndet skal ligge - mens man vågner, begynder lokalbedøvelsen at virke, så man kan deltage i den sidste del af operationen, hvor det er meningen at båndet skal strammes lige præcist nok til, at man holder tæt under et host.

Denne operationstype varer ca. ½ time og effekten er ret god, 80 - 85% har ingen inkontinens bagefter, 10-15 % mindre. Båndet er permanent og opløses ikke. Det kan være nødvendigt at tømme blæren med kateter lige efter operationen. Der er ca. 2 % der får en mere følsom blære bagefter, det man kalder "overaktiv blære".

Der er altså ingen grund til at fortvivle, hvis man er en af de 400.000 personer i Danmark, som er ramt af inkontinens. Gå op og få en snak med lægen, få evt. en henvisning til en gynækolog.