I den forbindelse bekendtgjordes bl.a. følgende:
Kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser og heraf afledte smertetilstande i rygsøjle, bækken og ekstremiteter (bevægeapparatet). Ved kiropraktisk behandling forstås manuel behandling af kroppens led. I forbindelse med den kiropraktiske behandling kan kiropraktoren tillige anvende bløddelsbehandling og anden relevant supplerende behandling.
(Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 749 af 13. november 1991) I april 1994 offentliggjordes en undersøgelse baseret på spørgeskemaer sendt til kiropraktorer i 13 europæiske lande. (Pedersen, Palle: A survey of chiropractic practice in Europe, European Journal of Chiropractic, 1994, 42, 3-28)
Undersøgelsen viste bl.a. at næsten halvdelen af patienterne opsøgte kiropraktoren indenfor den første måned efter deres problemer var opstået, samt at symptomerne i helt overvejende grad var lokaliseret i bevægeapparatet. De fleste patienter passede deres arbejde, mens de var i behandling. Den største aldersgruppe var 34-48 år, og der var kun lidt flere kvinder end mænd. De fleste patienter var gifte, og to tredjedele var faglærte eller havde en højere uddannelse.
I Danmark går ca. 1/4 million mennesker hvert år til kiropraktor. Der er indikation for kiropraktisk behandling, hvis der findes reversible dysfunktioner i bevægeapparatet der kræver behandling. Årsagen kan være nedsat eller forkert bevægelighed i et eller flere led og / eller abnorme spændinger i ligamenter, muskler, ledkapsler eller fascier. Typisk vil patientens symptomer lette ved traktion og forværres ved kompression, samt iøvrigt være stillings- og belastningsafhængige. Dysfunktion i columna kan, oftere end tilfældet er i ekstremitetsled, medføre symptomer i et fjernere beliggende område.
Ca. halvdelen af alle der behandles hos kiropraktor, har symptomer i lænd, og/eller ben, mens en fjerdedel behandles for hovedpine og/eller smerter i nakke/arme. Den sidste fjerdedel behandles for problemer andre steder i bevægeapparatet. (Pedersen, Palle: A survey of chiropractic practice in Europe, European Journal of Chiropractic, 1994, 42, 3-28)
Blandt lændepatienterne har langt de færreste rodaffektion. Blandt disse patienter uden rodaffektion behandles de fleste for biomekaniske dysfunktionssyndromer, mens der er ca. lige mange der behandles for facetsyndromer som for diskogene syndromer. Hos lændepatienter med rodaffektion ses diskusprolapssyndromet hyppigere end det laterale stenose syndrom, som igen optræder hyppigere end det centrale stenose syndrom. (Østergaard og Jordan: Lænderygsmerter med eller uden udstråling, Kiropraktoren, 1994, 8, 7-10)
Det er ikke muligt at give en fuldstændig opgørelse over sygdomstilstande, hvor der foreligger en hel eller delvis kontraindikation for behandling hos kiropraktor, men som eksempler på kontraindikationer til specielt ossøs manipulationsbehandling kan nævnes:
- Maligne lidelser med metastaser eller primær affektion af knogler eller led
- lidelser i epifyseskiverne
- osteoporose/osteomalaci eller anden væsentlig svækkelse af knoglestrukturen Mb. Paget,
- knogledysplasier, uophelet fraktur
- inflammatoriske inkl. infektiøse ledsygdomme
- diskusprolaps med væsentlige neurologiske udfald
- gennemblødningsforstyrrelser i arterier til hjernen
- blodkoagulationsforstyrrelser
- rumopfyldende processer i spinalkanalen
- torticollis efter øvre luftvejsinfektion hos børn og unge
- forekomst af symptomet Lhermitte-paræstesi. (Sundhedsstyrelsen 4/5-1993 bilag 1,2 "Retningslinier for visse former for kiropraktisk behandling") hvis bevægelse i alle retninger medfører smerte
hypermobile led (manipulation af disse)
Relative kontraindikationer foreligger fx ved:
- moderat spondylose
- diskusdegeneration
- osteoporose eller
- truende diskusprolaps.
Tages en patient i behandling, afpasses behandlingen iøvrigt altid en række faktorer som fx patientens alder, psykiske- og almene tilstand, problemets karakter (fx grad af smerte og ødem) og alder, samt grad af osteoporose og osteoarthrose. Den akutte patient vil som oftest respondere på ret få (fx 2-5) behandlinger, mens den subakutte og specielt den kroniske gerne kræver flere. Generelt gælder det, at jo før man kommer i behandling, jo mindre skade der er sket, samt jo bedre ens almentilstand er, desto færre behandlinger er nødvendige.
Især tidligere har kiropraktisk behandling været opfattet som synonym med behandling ved manipulation. Ved manipulation forstås sædvanligvis et hurtigt, præcist stød ind imod et hypomobilt ledkompleks, ofte ledsaget af et hørligt "knæk".
Manipulation er stadigvæk en hjørnesten i den kiropraktiske behandling, men behandlingen omfatter herudover også en række bløddelsteknikker, samt ledfrigørelse ved traktion eller mobilisation. I praksis kan en behandling i dag ofte foregå ved en indledende blødgøring af de periartikulære strukturer efterfulgt af traktion. Det hypomobile led frigøres så parallelt med ledfladernes retning (artikuleres / mobiliseres) og den egentlige manipulation kan herefter, hvis nødvendigt, udføres. De fire teknikker kan endvidere bruges enkeltvis eller i andre kombinationer. De førstnævnte teknikker kan fx anvendes, hvis der er kontraindikation for de senere nævnte, eller disse ikke skønnes nødvendige. ?Soft tissue? behandling består oftest af tryk på tværs, separation af udspring og insertion, eller dybt tryk mod muskelbugens midte. (Greenman, P.E.: Priciples of manual medicine, Williams & Wilkins, 1989, p 72)
Behandlingen kan anvendes selvstændigt for at fjerne lokale spændinger og dertil relaterede symptomer, eller som indledning til egentlig ledfrigørelse. Tværmassage kan endvidere anvendes til løsning af fx ligamenter, ledkapsler og fascier. I alle tilfælde vil hud, subkutane fascier og fascier omkring musklerne også påvirkes.
"Trigger points"er små områder i en muskelbug eller dennes overgang til sene, som udløser symptomer i et forudsigeligt område, når de påvirkes af tryk. Symptomerne optræder ofte i fjernere beliggende områder, og adskiller herved trigger points fra andre ømme punkter i muskler. De palperes som hårde, meget ømme knuder. Punkterne kan behandles med lokal nedkøling efterfulgt af langsomt fast stræk af den involverede muskel som ikke må medføre ubehag for patienten, og nedkøling igen til sidst. Strækket kan med fordel udføres ved proprioceptiv neuromuskulær facilitering (omtales under ?supplerende behandling?). Behandlingen kan også bestå af roligt manuelt tryk i 10 - 20 sekunder. Trykket forøges gradvis, som musklen slapper af. (Gatterman, M.I.: Chiropractic management of spine related disorders, Williams & Wilkins, 1990, p 295)
"Muskelenergi teknikker" er karakteriseret ved at patienten udfører en kontrolleret bevægelse i en bestemt retning med en bestemt styrke, mod en præcist doseret kraft udført af behandleren. Det er således en ?aktiv teknik?, hvor patienten bidrager til den behandlende kraft. Teknikken kan både anvendes til at strække en for kort muskel, og at styrke en for svag muskel. Endvidere kan man påvirke lokalt ødem og nedsat ledbevægelighed. Der findes 4 typer, nemlig:
- Isometrisk
- Koncentrisk isotonisk
- Ekscentrisk isotonisk
- Isolytisk
Ved den isometriske muskelenergi teknik opretholdes afstanden mellem udspring og insertion idet patienten spænder (let til moderat) med en kraft af samme størrelse som den behandleren bruger for at forhindre bevægelse (behandleren hindrer fx pt i at bøje albuen i 90 gr. flektion). Efter kontraktionen vil en hypertonisk muskel kunne strækkes lidt yderligere. Dette princip bruges i PNF metoden (proprioceptiv neuromuskulær facilitering), hvor man først passivt (ved hjælp af ydre kræfter, fx behandleren) spænder ud, derefter kontraherer isometrisk, for derefter at strække ud.
Ved den koncentriske isotoniske muskelenergi teknik bruger behandleren mindre kraft end patienten. Udspring og insertion approksimerer således under kontraktionen (behandleren nedsætter hastigheden hvormed albuen flekteres).
Ved den ekscentriske isotoniske muskelenergi teknik bruger ehandleren større kraft end patienten og udspring og insertion fjerner sig således fra hinanden (den maksimalt flekterede albue returneres til 90 gr. flektion af behandleren trods patienten prøver at opretholde den maksimal flektion).
Ved den isolytiske muskelenergi teknik vil patienten forsøge at approksimere udspring og insertion, men behandlerens kraft vil medføre at de faktisk fjerner sig fra hinanden (patientent prøver at flektere den 90 gr. bøjede albue, men behandlerens bevægelse i modsat retning medfører at armen strækkes yderligere).
I de isotoniske teknikker vil patientens kontraktion medføre en reciprok inhibering af antagonisterne og således have en afslappende effekt i disse. I modsætning til i den isometriske teknik vil effekten her forøges ved kraftigere kontraktion. Patientens aktive muskel vil endvidere styrkes.
Klinisk erfaring viser gunstige resultater ved 3 til 5 repetitioner i 3 til 7 sekunder. Patienten skal have tid til at slappe af mellem hver repetition. (Greenman, P.E.: Priciples of manual medicine, Williams & Wilkins, 1989, p 88-93)
Postisometrisk relaksation er en modifikation af muskelenergi teknikkerne. (Haldeman, S.: Principles and practice of chiropractic, Appleton & Lange, 1992, p 453) Behandlingen kan virke både ledfrigørende og muskelafslappende. Den behandlede muskel bevæges til maksimal længde (uden traktion), hvorefter patienten kontraherer let isometrisk i ca. 10 sekunder. Musklen kan så normalt bevæges lidt længere ud mens patienten slapper af, og proceduren gentages så 3-5 gange. (Lewit, K: Manipulative therapi in rehabilitation of the motor system, Butterworth 1985, p256-57) Det primære formål ved manuel behandling af led er at genskabe normal bevægelighed. I mindre grad vil stillingsændringer af led også nogle gange kunne behandles, men tidligere tiders idé om "forskubbede" hvirvler der "sættes på plads" er forladt.
Normalt er der tale om frigørelse af et hypomobilt led. Ved hypermobilitet er behandlingen primært isometriske øvelser samt evt. frigørelse af sekundære hypomobile led omkring det hypermobile.
Bevægeligheden i et ægte led kan inddeles i 4 stadier:
- Det aktive bevægelsesområde, udført ved muskelaktivitet
- Det passive bevægelsesområde, udført ved traktion eller mobilisation af leddet (ingen hurtig bevægelse i slutningen af ledfrigørelsen)
- Manipulation, dvs. ledfrigørelse ved et hurtigt præcist stød i en bestemt retning med en bestemt kraft. Bevægelsen udføres efter at de overliggende bløddele er strakt ud, så behandleren har en fast kontakt på det hypomobile ledkompleks. Ofte opstår et hørbart ?knæk?.
- Patologisk bevægelse, dvs. grænsen for det normale anatomiske bevægelsesudslag overskrides med deraf følgende skade på ligamenter og ledkapsel. Dette kan føre til hypermobilitet / instabilitet i leddet. (Gatterman, M.I.: Chiropractic management of spine related disorders, Williams & Wilkins, 1990, p 49)
Traktion kan udføres statisk eller intermitterende. Applikation af en horisontal kraft i legemets længderetning vil bevæge vertebrae fra hinanden, når kraften har overvundet gnidningsmodstanden i vævene og evt. behandlingsapparatur. Ved cervicalstræk i vertikal stilling skal belastningen desuden overvinde hovedets tyngde. Traktionen har som formål at frigøre hypomobile led, at mindske tryk på komprimerede nerverødder og belastede ligamenter samt (formentlig via ledkapslernes mekanoreceptorer) at virke muskelafslappende. (Friis, J.:Fysiurgi og rehabilitering, Chr. Ejlers« forlag, 1975, p299)
I columna forekommer manuel traktion med specifik kontakt på et hypomobilt led mere rationel end generel traktion af et større område. Sidstnævnte vil medføre at de svagere områder relativt påvirkes kraftigere, samt at eventuelle hypermobile led vil strækkes mere end hypomobile. (Haldeman, S.: Principles and practice of chiropractic, Appleton & Lange, 1992, p 504) Den amerikanske kiropraktor James Cox har designet et specielt behandlingsleje der muliggør at patienten indtager den mest formålstjenlige stilling imens behandleren strækker med kontakt på den aktuelle ryghvirvel. Patienten kan således ligge i forskellige grader af flexion, lateral flexion, rotation eller kombinationer af disse. Behandling på dette leje har vist sig effektiv bl.a. ved forskellige diskuslidelser.
Som generel mobilisation vil manuel circumduktion under traktion fte vise sig effektiv. (Schafer, R.C. &Faye, I.J.: Motion palpation and chiropractic technique,The motion palpation institute, 1989)( video tapes)
Ved manipulation kontakter man gerne et specifikt punkt der udnytter vægtstangsprincippet, fx processus transversus eller spinosus. De overliggende bløddele strækkes ud så man har en fast kontakt. Derefter bevæges leddene ud i en stilling (ikke nødvendigvis yderstilling) der gør udførelsen af manipulationen let. Der kan være tale om tryk (fx i brysthvirvelsøjlen), traktion (fx i nakken) eller rotation (fx i lænden). Behandlingen udføres med en bestemt kraft, i en bestemt retning for at normalisere en bestemt bevægelse. Den behandlende bevægelse udføres altid i en smertefri retning, i ryggen mest effektivt (og behageligst for patienten) ved at manipulere enten parallelt med facetterne eller i en retning der åbner eller separerer disse. Er de forberedende manøvre udført korrekt, vil udførelsen af selve manipulationen kun kræve ringe kraft. (Haldeman, S.: Principles and practice of chiropractic, Appleton & Lange, 1992, p 449)
Supplerende behandling vil primært falde ind under en eller flere af grupperne termoterapi, øvelser og anden rådgivning. Laserbehandling er i dag opgivet blandt kiropraktorer.
I akutte tilfælde anbefales ofte isbehandling der virker smertestillende og muskelafslappende. Varmebehandling vil her tit forværre smerterne, især hvis brugt længere end 15-20 minutter (Dansk fysiurgisk selskab: Degenerative rygsygdomme, Symposium, Upjohn 1978, p269). Kroniske patienter vil nogle gange kunne have glæde af varmebehandling. Iskæmi er kontraindikation for såvel kulde- som varmebehandling.
(Helby Petersen, P: Klinisk reumatologi, Chr. Ejlars« Forlag 1983, p370-74) (Dansk Reumatologisk Selskab: Muskel og rygbesvær, 1993, p170)
Anbefales øvelser er det vigtig at sikre sig at patienten har forstået både præcis hvordan og hvor ofte de skal udføres, samt præcis hvor mange gange de skal repeteres. Generelt skal toniske muskler strækkes fx ved proprioceptiv neuromuskulær facilitering, og fasiske muskler styrkes, enten isometrisk eller dynamisk (Spring, H.: Streching and Strengthening Exercises, Thieme, 1991, p4). Dynamisk rygtræning, fx to gange om ugen i mindst 12 uger, anbefales typisk, hvis patienten lider af tilbagevendende rygsmerter, går rundt med mere eller mindre småondt hele tiden, eller lige er kommet sig efter en slem omgang ondt i ryggen. Et hurtigt stigende antal kiropraktorer har nu dette behandlingstilbud på egne klinikker.
Inden behandling orienteres om diagnose samt den tilbudte behandlings karakter og prognose. Under behandlingen orienteres om hvordan man behandler, hvordan det vil føles og hvad formålet med behandlingen er. Efter behandlingen rådgives om hvad patienten selv kan gøre for at få maksimalt udbytte af behandlingen, samt om hvad der kan gøres for at undgå forværring eller tilbagefald.
Psykologiske faktorer er formodentlig er af stor betydning for behandlingsresultatet og patienten bør have mulighed for at tale, ikke blot det aktuelle problem, men også om sin generelle situation. (Dansk Reumatologisk Selskab: Muskel og rygbesvær, 1993, p86) Ved at behandler og patient i fællesskab inden behandlingens begyndelse sætter sig nogle mål, og senere bedømmer behandlingsresultatet sammen, forøges muligheden for et positivt resultat. (Hazard, R.G.: Spine 1994, 19,8 p 881-87) Patientens del af ansvaret for hvordan tingene vil udvikle sig understreges. (Dansk Reumatologisk Selskab: Muskel og rygbesvær, 1993, p86 98-99) I takt med den øgede forskning omkring kiropraktorbehandling, kiropraktorernes tilknytning til patientklagenævnet fra 1988, Sundhedsministeriets autorisation af kiropraktorerne fra 1992, den danske kiropraktoruddannelse, og Dansk Kiropraktorforenings optagelse i AC 1995, kan man håbe på en yderligere udvidelse af samarbejdet mellem kiropraktorerne og den øvrige sundhedssektor. Det vil være i alles interesse, ikke mindst patienternes.