Indledning
De fleste danskere dør efter længere tids sygdom, andre dør i løbet af få timer efter en blodprop i hjerte, lunger eller hjerne, og endeligt dør mange efter et ulykkestilfælde. Hovedparten af danskere dør på et hospital eller et plejehjem.
For nogle mennesker betragtes en pludselig død på grund af hjertestop som en »ønskedød«. For andre kan »den sidste tid« være berigende og give livet en værdig afslutning med mere afklaring.
Det enkelte menneske har ikke nødvendigvis gjort sin egen holdning til døden op. En del mennesker ønsker slet ikke at tænke på døden, endsige drøfte den med nogen.
Karen Blixen kunne med ro i sindet sige: Døden er ikke en afslutning, men en afrunding af livet. Det er ikke alle, der har et så afklaret forhold til døden.
Selv om døden er forudgået af lang tids sygdom, kommer den ofte som en chok for de pårørende.
Dødens indtræden
Under svær akut eller kronisk sygdom, standser hjertet på et tidspunkt. Organismen som helhed er påvirket af sygdom i en sådan grad, at overlevelse ikke er muligt.
Forsøg på genoplivning med hjertemassage ved en sådan »normal død« er udsigtsløs.
Ved kræftsygdomme med metastaser (udsæd af kræftvæv) og ved svære tilfælde af sygdomme i hjerte, lunger, nyrer og lever, samt fremskreden AIDS og demens, vil genoplivning næppe komme på tale.
Hjertestop
Ved hjertestop forstås en tilstand, hvor hjertefunktionen pludseligt ophører hos en person, der er rask. Sædvanligvis skyldes et sådant hjertestop rytmeforstyrrelser i hjertet. Her må genoplivning naturligvis forsøges, hvis personen ikke har været livløs i længere tid.
Hvis et hjertestop har været ubehandlet i 4-6 minutter, indtræder døden sædvanligvis. Ved ulykkestilfælde som fremmedlegeme i luftvejene, el-stød eller lignende tilstande bør genoplivning forsøges uanset, om der er andre alvorlige lidelser.
Tilsvarende må genoplivning forsøges, hvis der er tvivl om patientens tilstand og fremtidsudsigter.
Den sidste livsfase hos kronisk syge
I en geriatrisk afdeling, hvor ældre mennesker med flere medicinske sygdomme er indlagt til vurdering og genoptræning, indtræder døden ofte ret pludseligt som følge af blodprop i hjerte, lunger eller hjerne. Andre ældre dør efter en gradvis svækkelse under et kronisk sygdomsforløb. Der kan være tale om cancer med metastaser, slutfasen af sygdomme i hjerte og kar samt lunger, nyresvigt, leverlidelse, demens eller svær apopleksi. Universel svækkelse og manglende livslyst med heraf følgende dårlig ernæring og vædskemangel, kan også præge den sidste levetid.
Hos denne gruppe patienter opleves, at der 2-3 uger før dødens indtræden er manglende lyst til at spise og drikke, nedsat ønske om at komme ud af sengen og deltage aktivt i et træningsprogram. Interessen for personlig hygiejne forsvinder. Omgivelserne bliver uinteressante.
Ofte kommer patient, pårørende og læger samt plejepersonale i et dilemma, idet patienten på den ene side har behov for væske og ernæring og på den anden side ikke selv ønsker at modtage hverken »vådt el-ler tørt«. Ved hyppigt at nøde patienten, kan et vædskeindtag på 500-1.000 ml som regel opnås. Dette må da accepteres.
Det er væsentligt, at sundhedspersonalet tager sig god tid til gentagne gange at informere patient og pårørende om sygdomsforløb og mulighederne for at behandle og for at overleve. Der bør lægges faglige argumenter bag personalets vurdering og behandling (antibiotika, smertestillende medicin, anlæggelse af drop, katetre og sonder mm). De pårørende kan efter et dødsfald gøre sig selvbebrejdelser, hvis de har fået følelsen af, at de har været medbestemmende til at afkorte livet hos den syge. Derfor er fagligheden og sagligheden så vigtig. Det udelukker ikke medmenneskelig indføling og adfærd.
Det kaldes passiv dødshjælp i dansk retspleje, når der undlades livsforlængende behandling til terminalt syge patienter, eller der iværksættes lindrende behandling, der som ikke-intenderet sidevirkning kan fremskynde dødens indtræden med et kortere tidsrum. Passiv dødshjælp er fuldt anerkendt i dansk retspraksis.
Aktiv dødshjælp
Ind imellem opleves det, at en patient beder om aktiv dødshjælp. Dette kan sundhedspersonalet naturligvis ikke imødekomme, idet det strider mod etiske og lovmæssige regler. I Jørn Vestergaards artikel i Juristen: »Dødshjælp dansk ret« er de juridiske aspekter af dødshjælp gennemgået. Det følgende refererer til denne artikel.
Såkaldt aktiv dødshjælp ved drab efter begæring eller hjælp til selvmord er efter gældende dansk lov strafbart. I 1970¹erne tilkendegav Sundhedsstyrelsen i en pressemeddelelse, at det ikke er i strid med »almindeligt anvendte principper for lægers handlemåde, at den ansvarlige læge træffer bestemmelse om at undlade at påbegynde eller fortsætte foranstaltning, som kun kan udskyde tidspunktet for dødens indtræden«. Sundhedsstyrelsen understregede samtidig, at der altid og for enhver patient skal foretages en konkret vurdering af patientens tilstand og fremtidsudsigter samt de foreliggende behandlingsmuligheder. På samme baggrund gav Sundhedsstyrelsen tillige udtryk for, at når behandling af patienten er udsigtsløs, og døden nært forestående, er det »berettiget at indgive de nødvendige smertestillende midler, selvom dette, som en ikke tilsigtet virkning, kan medføre risiko for, at døden indtræffer på et lidt tidligere tidspunkt«.
I 1998 blev følgende bestemmelse i loven om patienternes retsstilling understreget i § 14, stk. 1: En uafvendeligt døende patient kan afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. I andre bestemmelser er det fastslået, at velovervejede ønsker om at sultestrejke sig samt ønske om ikke at modtage blod skal respekteres.
Ansvar for at foretage behandling mod patienters ønsker
Hvis en sundhedsperson foretager en livsforlængende behandling mod patientens vilje, kan sundhedspersonen efter omstændighederne drages til ansvar efter straffelovens bestemmelser om ulovlig tvang, frihedsberøvelse eller legemskrænkelse. Det må dog forventes, at både sundhedsmyndighederne og anklagemyndigheden i givet fald kun vil være indstillet på at rejse tiltale i særligt oplagte og aggraverende tilfælde.
Patientens ønsker om afbrydelse af fortsat behandling:
Lovreglerne om dødshjælp omfatter såvel at »indlede« som at »fortsætte« behandling. I princippet kan en patient kræve en allerede påbegyndt behandling afbrudt, også selv om behandlingen er livsnødvendig. Det er forudsat i lovens forarbejder, at en patient ikke har ret til at kræve afbrydelse af en behandling, når der er tale om en situation, hvor døden ikke er uafvendelig, og det at efterkomme patientens begæring vil bevirke, at den pågældende umiddelbart efter ophør med behandlingen vil afgå ved døden.
I en canadisk undersøgelse fra 1999 er 585 patienter fulgt i en palliativ enhed, hvor ønske om at leve eller dø blev registreret to gange dagligt. Det blev vist, at patienternes ønske om at leve, svingede meget fra dag til dag. De faktorer, der havde størst indflydelse, var depression, angst, åndenød og fornemmelsen af generelt ikke at være godt tilpas. For sundhedspersonalet er det derfor meget vigtigt at behandle disse symptomer, så den sidste tid bliver lindret.
Inhabile patienter
Ved inhabile patienter forstås patienter, der er i en tilstand, hvor selvbestemmelsesretten ikke længere kan udøves. Som hovedregel skal der indhentes samtykke fra nærmeste pårørende til behandling af en varig fornuftsinhabil patient. Hvis behovet for behandling er akut, er en læge eller en anden sundhedsperson imidlertid som hovedregel forpligtet til at foretage livsnødvendig eller på anden måde uopsættelig behandling. Dette gælder uanset, om patienten midlertidig eller varigt mangler evnen til at afgive informeret samtykke. Dette fremgår udtrykkeligt af en række lovbestemmelser. Straffeloven indeholder generelle regler om hjælpepligter i § 250 og § 253. Se figur 2.
I Lægelovens § 7 står der, at enhver læge er forpligtet til på begæring at yde den første fornødne lægehjælp, når hurtig lægehjælp efter de foreliggende oplysninger må anses for påtrængende nødvendig, såsom ved forgiftningstilfælde, større blødninger og kvælningsanfald. I lov om patienters retsstilling er der i § 10 vedtaget en ny bestemmelse om tilfælde, hvor der er tale om et akut behandlingsbehov. Figur 3. I tilfælde af behov for øjeblikkelig behandling af en patient, der ikke er fornuftshabil, er udgangspunktet med andre ord, at en sundhedsperson er berettiget til at foretage, hvad der er uopsætteligt. Der skal ikke indhentes stedfortrædende samtykke fra nogen. Under visse omstændigheder skal der dog tages hensyn til, at patienten ved udøvelsen af sin selvbestemmelsesret på forhånd har frabedt sig behandlingen.
Udsigtsløs livsforlængende behandling
Sundhedspersoner har efter dansk ret nogle selvstændige og ganske vidtrækkende beføjelser til at træffe afgørelser om undladelse af udsigtsløs livsforlængende behandling i visse tilfælde, hvor inhabile og uafvendeligt døende patienter ikke er i stand til at udøve selvbestemmelsesretten på en retlig relevant måde.
I Lægelovens § 16, stk. 2 står der, at såfremt en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller at fortsætte en livsforlængende behandling. Loven indeholder en definition på livsforlængende behandling. Herved forstås en behandling, hvor der ikke er udsigt til helbredelse, bedring eller lindring, men alene en vis livsforlængelse.
I lovens forstand betragtes en patient som uafvendeligt døende, når døden med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage eller uger trods anvendelse af de behandlingstilbud, der er til rådighed. Loven påpeger, at det er en ren lægefaglig vurdering at tage stilling til, om patienten befinder sig i en et sådant terminalt forløb.
Problematik vedrørende ernæring
Det kan være lovligt at undlade tilførsel af flydende ernæring eller anden udsigtsløs behandling. Lægen har beføjelser til at afstå fra livsforlængende behandling i visse tilfælde, hvor patienten ikke er uafvendeligt døende, men hvor det med stor sikkerhed kan antages, at patienten efter en livsforlængende behandlingsindsats vil være afskåret fra enhver form for egentlig menneskelig kontakt. Dybt bevidstløse patienter kan nævnes i denne sammenhæng.
Der foreligger ikke nogen form for uddybende eller nærmere retningslinier om, hvornår livsforlængende behandling bør undlades.
Man kan rejse spørgsmålet om, hvor sikkerheden er for, at en behandling er udsigtsløs.
Smertestillende behandling
I sundhedsfaglige kredse har den fejlagtige forestilling gjort sig gældende, at selv omhyggelig tilrettelagt smertebehandling med morfin indebærer væsentlig risiko for alvorlige vanskeligheder med vejrtrækningen. I de seneste år har sagkyndige påpeget, at der kun er en ubetydelig risiko for at fremkalde åndedrætsbesværligheder, hvis smertebehandlingen gennemføres omhyggeligt.
Lægen skal altid foretage en konkret, omhyggelig og samvittighedsfuld vurdering af patientens tilstand og udsigterne til bedring samt mulighederne for behandling.
Den terminale patient
I Sundhedsstyrelsens vejledning savnes en angivelse af , hvornår en patient kan betegnes som terminal, det vil sige som uafvendeligt døende. Dette understreger betydningen af, at den læge, der har med alvorligt syge og døende patienter, udøver et grundigt og sagligt skøn omkring den enkelte patient.
Det er væsentligt, at der foretages udførlige journalnotater om det, der er iagttaget og herefter besluttet.
»En god død«
I British Medical Journal er emnet »en god død« taget op, ikke blot som led i sundhedsvæsenets opgaver, men også som opfordring til alle generelt: »Are you ready to die? If not, then you might begin some preparation.« På baggrund af en rapport fra Age Health and Care Study Group er 12 principper for en god død blevet fremhævet. Figur 4.
Afslutning
Epikur sagde for mere end to tusinde år siden, at kunsten at leve og at dø er den samme.
Måske kan denne artikel være medvirkende til, at læseren gør sig tanker, ikke blot om døden, men også om livet. Hvordan, det leves, og hvad, der bør ændres i tide.
Referencer
Kan rekvireres hos forfatteren.